Dr. Cristina Roman

Dr.Titus Cvasciuc- medic specialist chirurg
 

Glandele paratiroide se gasesc la nivelul gatului, pe fata posterioara a glandei tiroide.Cel mai frecvent sunt in numar de 4 (1 sus, 1 jos, pe spatele fiecarui lob tiroidian), rareori ele putind fi supranumerare (5,6,etc) .

Glandele paratiroide de asemenea pot fi, foarte rar, localizate si in alta parte decit pe spatele glandei tiroide, de exemplu: in timus si grasimea peritimica, in torace, in teaca vaselor mari ale gatului , in spatele faringelui, sau in interiorul glandei tiroide. 

Glandele paratiroide au fost identificate pentru prima data la rinocerul indian de catre Richard Owen in 1850 .

Glandele  paratiroide produc un hormon numit parathormon ce are rolul de a regla cantitatea de calciu din sange.

Acest lucru se realizeaza prin intermediul unor mecanisme extrem de complexe in care parathormonul determina:

-in intestine- cresterea absorbtiei de calciu din alimente (alaturi de vitamina D)

-in oase: mobilizarea calciului din oase (demineralizeaza oasele)

-in rinichi- scade eliminarile de calciu

Toate aceste actiuni au ca si scop mentinerea calciului normal in sange!
 

Glandele paratiroide produc parathormon in functie de valoare calciului din sange (calcemia), astfel:

-daca scade calcemia (lipsa calciului din alimentatie, absorbtia lui deficitara, pierderi crescute, etc), paratiroidele produc mai mult parathormon, ce va stimula prin cele trei mecanisme enumerate mai sus refacerea calcemiei normale

- daca valorile calcemiei sunt prea crescute ( exces alimentar/tablete de calciu), atunci paratiroidele vor produce mai putin parathormon

 

Majoritatea calciului este stocat in oase si doar 1% este prezent in sange.

 

Valorile normale ale calciului in sange (calcemia): 8.5-10.2 mg%

Valorile normale ale PTH:  15-72 pg/ml

(aceste valori pot varia intre laboratoare, in functie de metoda de dozare folosita si de unitatea de masura in care se exprima rezultatul).

 

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

 
 

Hiperparatiroidismul primar se caracterizeaza prin

-         cresterea calciului in singe = hipercalcemie si

-         cresterea valorii parathormonului .

 

La nivelul glandelor paratiroide (de obicei doar a uneia dintre ele) pot aparea tumori ce produc in exces parathormon. 
(cel mai frecvent benigne- adenoame, rareori maligne-carcinoame).

 
 

Parathormonul in exces va duce la crestrea calcemiei prin:

-cresterea absorbtiei de calciu din intestine

-mobilizarea calciului din oase- oasele se demineralizeaza treptat, apare osteoporoza(scaderea densitatii si rezistentei osului), creste riscul de fractura

- retentie de calciu la nivelul rinichilor, cu formare de calculi renali (“pietri la rinichi”)

 
 

FACTORI DE RISC

    - expunerea la radiatii

    - folosirea de lunga durata a litiului

    - istorie familiala de hiperparatiroidism primar

    - sindroame de neoplazie endocrina multipla ( MEN1,2)

 

 

SEMNE SI SIMPTOME

 

Foarte frecvent aceasta boala e diagnosticata intimplator atunci cind se gasesc in singe valori crescute ale calcemiei (peste 10,5 mg/dl)- in lipsa unui aport excesiv de calciu.

 

Boala e deci frecvent descoperita accidental, fara ca simptomele ei caracteristice sa existe, sau daca exista, sunt interpretate ca semne ale altor boli.

Simptomele clasice care apar in hiperparatiroidism sunt:

 

-astenie(oboseala nejustificata),  slabiciune musculara, dureri/crampe musculare, dureri osoase,  osteoporoza, osteita fibrochistica, , fracturi la traumatisme minore.

- colica renala, calculi renali, nefrocalcinoza, poliurie/oliguria/anurie (urinari frecvente, in cantitate crescuta, apoi progresiv, din ce in ce mai putin odata cu instalarea insuficientei renale)

- depresie, lipsa de concentrare, pierderea memoriei, anxietate , confuzie, dementa, paranoia,  ataxie, coma

- greata/varsaturi, lipsa poftei de mincare, dureri abdominale, constipatie, ulcer gastric, pancreatita, scadere in greutate

- hipertensiune arteriala, aritmii cardiace , calcificari vasculare,

-  prurit (mincarimi ale pielii) , conjunctivita (ochi rosii) , tulburari de vedere

 

Exista mai multe forme clinice de hiperparatiroidism primar:

 

- forma “ clasica”, simptomatica, calciu plasmatic si parathormonul  sunt crescute.

- forma asimptomatica , calcemia si parathormonul sunt crescute dar fara semne clinice evidente . Se considera ca aceasta forma este una precursoare celei simptomatice.

- forma normocalcemica, calciu normal , PTH crescut, cu semne usoare de hiperparatiroidism .

-criza hipercalcemica, calciu crescut peste 14 mg/dl, cu semne si simptome acute de hipercalcemie

 
 

DIAGNOSTICUL

Analizele de sange si explorarile imagistice necesare stabilirii diagnosticului ( ecografie, scintigrafie, CT, RMN, etc) sunt foarte importante , deoarece in functie de rezultatul lor se decide conduita terapeutica- mai ales cea chirurgicala.

 
 

ANALIZE DE SANGE

 
 

Calcemia (cantitatea de calciu din sange)- este crescuta( de regula peste 10.5 mg/dl), in absenta tratamentului cu calciu , rareori insa poate fi si normala.

Fosfatemia (fosforul din sange) este scazut.

Calciuria (cantitatea de calciu din urina adunata pe 24 de ore) este crescuta

Fosfataza alcalina (FAS) poate fi normala sau crescuta

Probe renale (uree, creatinina, clearance la creatinina) pot fi crescute.

 

Parathormonul (din sange) –este crescut

 
 

EXPLORARI IMAGISTICE

 
 

Ecografia regiunii cervicale

- este cel mai frecvent solicitata, e rapida, nedureroasa, nu iradiaza, si are o precizie relativ mare in diagnosticarea adenoamelor paratiroidiene unice.

- poate identifica glande paratiroide de peste 5mm

- are precizie scazuta in cazul in care glanda paratiroida afectata e localizata in interiorul glandei tiroide (nu poate fi diferentiata de un nodul tiroidian), poate fi omisa daca e localizata in spatiul traheoesofagian, in spatele claviculei sau a sternului, intratoracic  sau in cazul in care sunt afectate mai multe glande paratiroide .

 

Scintigrafia paratiroidiana

- se efectueaza cu 99m TC sestamibi , trasor ce se fixeaza in celulele metabolic active ( tiroida, paratiroida). Este impreuna cu ecografia cervicala examinarea de electie pentru localizarea adenoamelor paratiroidiene

 

Computer tomografia 
- se utilizeaza in cazul suspicionarii adenoamelor ectopice- localizate in torace sau oriunde altundeva decat localizarea normala . Este scumpa, iradiaza si necesita adiminstrarea unei substante de contrast.

 

RMN
-se utilizeaza de rezerva pentru reoperatii si cand ecografia cervicala si sestamibi nu arata rezultate concludente.

 

PET Scan 
-se utilizeaza pentru reinterventii si cand alte metode de explorare sunt neconcludente. Are cost ridicat si nu se gaseste in toate centrele medicale.

 

5. DXA coloana vertebrala lombara, sold- poate evidentia densitate minerala osoasa scazuta (osteopenie sau osteoporoza)

6. Ecografie abdominala- poate evidentia litiaza renala

7. .Consult cardiologic

TRATAMENTUL

 

Tratamentul ideal al hiperparatiroidsmului primar este chirurgical - paratiroidectomia- extirparea glandei / glandelor paratiroide modificate care secreta in exces parathormon.  

 

Indepartarea adenomului paratiroidian e singura capabila sa remita simptomele (oboseala, depresia, etc) si sa  scada inicidenta mortii subite cardiovasculare . Dupa operatie densitatea minerala osoasa incepe sa cresca, dar nu se va reface complet.

 

Tratament medicamentos se indica doar pacientilor la care interventia chirurgicala nu se poate efectua (au alte boli severe care nu permit anestezia totala), sau care refuza operatia.

Tratamentul medicamentos nu rezolva cauza (nu face tumora sa dispara), nu ii incetineste evolutia,  ci doar mentine calcemia (calciul din sange) in limite normale.

 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR

 

Tratamentul hiperparatiroidsmului primar este in majoritatea cazurilor chirurgical si consta in indepartarea uneia sau mai multor glande paratiroide hiper-active.

Este ideal ca aceasta interventie chirurgicala sa fie facut de un chirurg endocrin – cu experienta in acest tip de patologie.

 

Indicatiile tratamentului  chirurgical :

1. Hiperparatirodism simptomatic si asimptomatic( simptome si semne clinice- vezi mai sus)

2. Valoarea calciului seric crescut cu 1 mg/dl peste valoarea maxima normala.

3. Excretia urinara a calciului peste 400 mg/24 de ore

4. Reducerea densitatii minerale osoase ( scorul T sub -2 in orice localizare)

5. Varsta sub 50 de ani.

6. Reducerea clearance creatinina cu mai mult de 30%.

7. Tratamentul medicamentos nu se poate efectua ( pacienti necooperanti)

8. Preferinta pacientului.

Exista 2 tipuri de operatii

•  paratiroidectomia mininvaziva : indepartarea glandei paratiroide afectate printr-o incizie de 2 cm .  Acest tip de interventie este posibil daca o singura glanda paratiroida e afectata si poate fi precis localizata prin metodele imagistice enumerate mai sus .
•  explorarea bilaterala a gatului : indepartarea uneia sau mai multor glande paratiroide afetate  printr-o incizie mediana (la baza gitului) de 3-4 cm – adenoame multiple, hiperplazie paratiroidiana, sindroamele MEN, neevidentierea imagistica a glandelor paratiroide afectate.

 

INAINTE DE OPERATIE

 

Diagnosticul de hiperparatiroidism primar/ adenom paratiroidian  este stabilit de catre medicul endocrinolog.Dupa confirmarea diagnosticului se va programa o intilnire (consultatie) cu medicul chirurg endocrin, ocazie cu care veti fi intrebat despre starea dv generala de sanatate (ce alte boli aveti, daca ati mai fost operat), despre medicamentele pe care le luati in fiecare zi (tratamente cronice) si se va stabili daca sunt necesare analize in plus fata de cele pe care le aveti deja facute.
Este o buna oportunitate de a pune intrebrari legate de operatie.Va rugam sa aduceti cu dumneavoastra cutiile sau foliile medicamentelor  pe care le luati in fiecare zi precum si orice acte medicale aveti (scrisori medicale, bilete de iesire din spital,retete, buletine de analize, aranjate in ordine cronologica).

Daca nu aveti asa ceva, solicitati medicului dv de familie sa va scrie un istoric al bolilor pe care le-ati avut, sau sa va dea copii ale actelor medicale pe care le are de la dv.

Medicamentele anticoagulante ( sintrom, trombostop), antiagregante plachetare (aspirina, tromboass, aspenter, plavix), anticonceptionalele sau preparatele de substututie hormonala pt menopauza vor fi intrerupte cu cel putin 3 zile inainte de operatie.
Inainte de operatie veti primi un formular pe care trebuie sa il cititi cu atentie, apoi sa il completati si semnati (consimtamantului preoperator). Daca aveti nelamuriri,  intrebati medicul chirurg sau anestezist.
Inainte de operatie trebuie sa va hidratati bine - consumati 1 litru de lichide in plus fata de necesarul zilnic.Ciorapii elastici care ii primiti inainte de operatie, vor fi mentinuti 24 de ore.

OPERATIA

In ziua operatiei nu aveti voie sa mancati, sa beti lichide, veti lua doar medicamentele care vi s-a spus sa le luati.Operatia se desfasoara sub anestezie generala.Daca inainte de operatie glanda paratiroida afectata a fost localizata ecografic,  ecografistul/radiologul  va desena pe piele localizarea exacta a acesteia. ( locul unde va fi pozitionata incizia).

La inceputul operatiei vi se injecteaza intr-o vena periferica un colorant albastru- albastru de metilen ( de obicei cu 30 minute inainte de initierea anesteziei). Substanta de contrast se va localiza in glandele  paratiroide , care astfel vor fi mai usor identificate in timpul operatiei. Colorantul se va elimina apoi prin urina , care va fi verzuie cateva zile dupa interventia chirurgicala.

Operatia poate fi:

•  paratiroidectomie miniinvaziva , in care adenomul paratiroidian unic  este indepartat printr-o incizie mica , de obicei sub 2 cm , efectuata in pozitia indicata de medicul radiolog/endocrinolog.

 

• explorarea bilaterala a gatului : incizia va fi de  aproximativ 3-4 cm la baza gitului, prin care se vor explora toate cele 4 glande paratiroide si cea mai mare va fi indepartata .

 

Operatia dureaza in medie o ora.Pielea va fi inchisa cu un fir intradermic rezorbabil , care nu va fi indepartat ulterior.Dupa operatie se poate lasa un tub de dren ( nu este obligatoriu) care este mentinut maxim 24 de ore, dupa care este indepartat.

 

Riscurile chirurgicale:

- imposibiltatea de a identifica glanda paratiroida marita/hiperactiva

Chiar daca studiile preoperatorii identifica exact localizarea glandei paratiroide patologice , exista un mic procentaj de cazuri in care chirurgul nu va gasi aceasta glanda marita. Chirurgul va trebui sa largeasca incizia pentru a explora ambele regiuni ale gatului. Chiar si asa exista cazuri cand glanda nu poate fi evidentiata. ( 2-3 la 100 de cazuri operate)

- lezarea nervului laringeu recurent ( aproximativ 1 la 200 de cazuri ) Nervul laringeu recurent responsabil de fonatie ( voce) are un traiect in apropierea glandelor paratiroide si a glandei  tiroide . Lezarea acestuia produce slabiciunea vocii, respectiv raguseala. Aceasta complicatie apare mai des dupa chirurgia tiroidiana si de obicei vocea se  recupereaza in cateva luni dup operatie.

- modificari ale vocii . Orice operatie la nivelul regiunii cervicale poate produce modificari ale vocii care se remit in cateva luni dupa operatie. Puteti sa simtiti vocea mai groasa sau usoara fatigabilitate a vocii ( voce mai slaba), fapt mai evident pentru cei care utilizeza vocea in scop profesional. Va rugam intrebati detalii in acest sens.

- sangerare. Este o complicatie rara . Foarte rar este necesara reinterventia chirurgicala  pentru a identifica sursa sangerarii.

- valori scazute ale calciului. Odata cu extirparea glandei paratiroide afectate, intrarea in functie normala a celorlalate glande poate dura cateva zile. In saptaminile care urmeaza operatiei , oasele dumneavoastra o sa absoarba mai mult calciu din circulatia sanguina ( asa numitul “ hungry bone syndrom-sindromul oaselor flamande“). Astfel calciul din sange  poate scadea (consecinta va fi aparitia de furnicaturi si amorteli la nivelul membrelor superioare, inferioare, in buze si in jurul gurii).

Pentru a evita aceste probleme veti primi tablete de calciu masticabil care vor fi luate in primele 2 saptamani dupa operatie, sau mai mult, in functie de necesitati.

E posibil ca tratamentul cu calciu sa trebuiasca continuat un an, timp in care are loc remineralizarea oaselor, la pacientii care au avut adenoame paratiroidiene mari, valori foarte crescute ale PTH si afectare osoasa severa (osteoporoza).

 

- cicatrice. Poate devine rosie si usor mai ingrosata pentru cateva luni dupa operatie, inainte de a deveni alba si subtire. Foarte rar pacientii dezvolta o cicatrice hipertrofica sau cheloida. ( groasa , rosie si dureroasa).

 

Riscurile anesteziei generale:

Anestezia generala moderna este sigura.

Dupa anestezie este destul de frecvent (risc 1 la 10) sa aveti greturi, varsaturi sau ameteli, dureri la nivelul gatului , dureri de cap, dureri la nivelul cefei .  Rar 1 la 1000 pacienti la dezvoltati o infectie pulmonara , probleme ale vezicii urinare, dureri musculare, depresie respiratorie, leziuni ale dintilor , buzelor sau limbii.

Foarte rar ( 1 la 10000 , sau mai putin ) pacientii pot avea leziuni ale ochilor , alergie la un medicament , leziuni ale unor nervi, defectiuni in functionarea aparturii sau trezirea in timpul anesteziei.

Riscul dumneavoastra individual depinde de mai multi factori: daca aveti alte boli asociate, daca fumati sau sunteti obez, daca ati mai avut interventii chirurgicale in aceeasi zona, daca operatia dureaza foarte mult sau e efectuata de urgenta.

Va rugam discutati riscurile anestezice generale cat si cele legate de cazul dvs cu medicul anestezist inainte de operatie.

DUPA OPERATIE

• Dupa operatie este indicat sa va mobilizati cat mai repede , sa miscati picioarele , puteti bea lichide- ceai , apa, iaurt simplu seara.
•  Cand va veti ridica prima data din pat puteti fi ametit/a,  stati cateva minute la marginea patului cu privirea inainte si va veti reveni.
• Daca aveti dureri veti primi antialgice, la nevoie.
• Ciorapii elastici care ii primiti preoperator vor fi mentinuti 24 de ore.

PLECAREA ACASA (EXTERNAREA)

Se va face a 2-a zi dimineata sau a 3-a zi, in functie de recomandarea medicului chirurg. Dupa operatie 2-3 zile va rugam sa va odihniti si sa evitati efortul fizic excesiv.

Plaga postoperatorie: 

- daca aveti fir intradermic nerezorbabil, acesta se va indeparta a 3-a zi dupa operatie, de catre medicul de familie sau de catre chirurg, lasand steristripurile pe loc

- Steristrip (pansamentele) se vor indeparta la 7-10 zile postoperator.

- plaga nu necesita pansament ulterior

- dupa vindecarea completa ( 2 saptamani ) cicatricea poate fi masata cu o crema cu Lanolin, Contractubex, pansament cu Silicon.

-  la 6 saptamani dupa operatie va rugam sa va prezentati la medicul chirurg pentru un control , cu programare prealabila.

Daca acasa observati ca plaga postoperatorie este rosie, calda, umflata, sau dureroasa va rugam sa va prezentati la medical chirurg.

 

 La 1-2 saptamani dupa operatie va rugam sa va prezentati la spital pentru a vi se comunica rezultatul histopatologic (daca tumora a fost benigna sau maligna).

Acest rezultat trebuie comunicat si medicului endocrinolog care va va indica tratament in functie necesitati.

 

Revenirea la activitatea normala si serviciu:

Va veti putea intoarce la activitatea normala si serviciu la 1 saptamana dupa operatie, acest fapt depinzand si ce fel de munca prestati.

Este normal sa va simtiti obosit/a in primele saptamani dupa operatie.

Puteti conduce masina dupa 10-14 zile de la operatie.