Dr. Cristina Roman

GLANDA TIROIDA SI ROLUL EI IN ORGANISM

Glanda tiroida este localizata in partea anterioara a gitului si are rolul de a produce hormoni tiroidieni (T3,T4 ) prin combinarea iodului  cu proteine .“Fabricarea” hormonilor tiroidieni este  controlata de la nivelul creierului de catre glanda hipofiza prin intermediul hormonului TSH. Rolul hormonilor tiroidieni e foarte important la copii (inainte de nastere, in special in primele 3 luni intrauterine) in dezvoltarea normal a creierului si a inteligentei dar si in dezvoltare armonioasa a intregului organism.

La adult hormonii tiroidieni au multiple roluri dintre care cel mai important e cel metabolic (in economia energetica  a organismului, termoreglare -  asigura “arderile” necesare pentru productia de caldura/energie in organism), in controlul functiei inimii, a creierului, a musculaturii, etc. Lipsa sau excesul de hormoni tiroidieni incetinesc, rspectiv accelereaza toate functiile organismului .

HIPERTIROIDISMUL

Hipertiroidia ( hipertiroidismul, tireotoxicoza) – cuprinde simptome si semne cauzate de excesul de hormoni  tiroidieni .  Ei provin din productia excesiva la nivelul glandei tiroide sau prin supradozajul medicamentos  (tratament excesiv cu hormoni  tiroidieni) . 

Boala Basedow e o forma de hipertiroidism de cauza autoimuna (detalii mai jos) 

CAUZELE HIPERTIROIDISMULUI

1.Productia excesiva de hormoni tiroidieni 

2.Tratamentul excesiv cu hormoni tiroidieni (hipertiroidismul iatrogen)

Euthyrox, L-Thyroxina, Novothyral, Thyro-4 
Se poate produce accidental ( din greseala pacientul ia o doza mai mare de medicament decit cea prescrisa) sau medicul indica o doza mai mare decit cea necesara. Hipertiroidismul iatrogen face parte din protocolul de tratament post-operator, post-iradiere al cancerului tiroidian.

3.Sarcina (tireotoxicoza gestationala)

In primele trei luni de sarcina, din cauza cresterii progresive a HCG (hormon  produs de placenta) care are o structura chimica similara cu cea a TSH, pot aparea simptome similare hipertiroidismului:

4.Cauze  rare

-tumori care secreta TSH (adenom hipofizar secretant de TSH) , teratoame cu tesut tiroidian, seminoame (tumori testiculare) ce produc HCG

-administrarea din proprie initiative de hormoni tiroidieni in scopul de a slabi (tireotoxicosis factitia),

-produse alimentare ce contin hormoni tiroidieni sau cu actiune similara lor,

-expunere profesionala (persoane ce lucreaza in fabrica de medicamente, veterinari, etc) 

SIMPTOMELE

In functie de virsta la care se instaleaza si de cauza care produce hipertiroidismul, simptomele pot varia ca numar si intensitate. De exemplu in gusa  hipertiroidizata, in special la virstnici sau la diabetici simptomele se instaleaza lent si  pot fi foarte reduse, chiar absente, sau pot fi mascate de simptomele cardiace.  Hipertiroidismul iatrogen, in schimb,  debuteaza  brutal, simptomele aparind la scurt timp (chiar ore) de la adiminstrarea dozei excesive de hormoni tiroidieni. Simptomele sunt produse de excesul de hormoni tiroidieni care “suprasolicita” intreg organismul, dar in mod special inima producind:

-astenie (oboseala) excesiva,  nejustificata, senzatie de “sfarseala”, intoleranta la efort ( nu mai pot urca nici citeva trepte), miastenie (obosela musculara), crampe musculare 

-iritabilitate, nervozitate, agitatie permanenta, anxietate(teama nejustificata), atacuri de panica, tremor al extremitatilor- miini, cap, picioare, incapacitate de concentrare, dureri de cap,insomnii,    agravarea unor boli psihice preexistente

-scadere in greutate, dar apetit pastrat (au pofta de mincare chiar exagerata, manica mult dar slabesc), accelerarea  tranzitului intestinal - scaune frecvente, diaree, dureri abdominale difuze

-transpiratii excesive

-palpitatii (tahicardie sinusala- frecventa inimii creste peste 100batai/min,  fibrilatie atriala), hipertensiune arteriala,  agravarea, decompensarea  bolilor cardiace preexistente.

-la femei : tulburari de ciclu menstrual (menstre mai frecvente sau mai rare, chiar amenoree), scaderea libidoului, la barbati : tulburaride dinamica sexuala, ginecomastie (cresc sinii), impotenta

- in Boala Basedow:  exoftalmie unilaterala sau bilaterala, simetrica sau asimetrica (protruzia in afara a globilor oculari), privirea lucioasa, anxioasa, edeme ale pleopelor, ochii lacrimeaza excesiv, senzatie de “nisip in ochi”, durere in spatele ochilor, uneori vedere dubla, imposibilitatea miscarii  globilor oculari in anumite directii, neinchiderea complete a pleoapelor daca ochii sunt foarte protruzionati, etc.). Retractia pleoapelor si privirea lucioasa pot fi prezente si in celelalte forme de hipertiroidism.De multe ori pacientii hipertiroidieni se prezinta intii la cardiolog pentru simptome de hipertiroidism.

In hipertiroidia severa netratata (criza tireotoxica) poate aparea febra, delir, convulsii,  insuficienta cardiaca si respiratorie, deces.

 

DIAGNOSTICUL

 

Pentru stabilirea diagnosticului de hipertiroidie sunt necesari 3 pasi:

        Consultul clinic – pacientul  relateaza  simptomele  iar medicul constata  semnele hipertiroidismului

        Analizele (dozarile hormonale), explorarile imagistice care sa confirme hipertiroidismul

        Identificarea  cauzei care a produs hipertiroidismul

ANALIZELE DE SANGE:

Evidentiaza hiperfunctia tiroidiana  (excesul de hormoni tiroidieni in circulatia sangvina  ):

-TSH,FT4,    (rareori e necesar si FT3)-  in hipertiroidism TSH are valori scazute iat FT4 este crescut

-ATPO, Ac. Anti Tireoglobulina, Ac. Anti Receptor de TSH –sunt anticorpi specifici pe care medical endocrinolog ii indica in functie de aspectul clinic si ecografic, daca exista suspiciunea unei cauze autoimune a hipertiroidismului

-hemoleucograma     poate evidentia neutropenia, leucopenie ce pot fi cauzate atit de hipertiroidism cit si de tratamentul acestuia cu Thyrozol

-transaminazele TGO, TGP –pot fi crescute daca e afectat si ficatul (hepatotoxicoza)

-calcemia poate fi scazuta sau crescuta (hormoni tiroidieni in exces demineralizeaza osul –“muta” calciul din os in singe- putind duce in timp la osteopenie sau chiar osteoporoza)

-magneziul scazut

-colesterolul scazut

-probele renale modificate (uree, creatinina)

  

Ecografia tiroidiana

 Evidentiaza modificari de structura la nivelul glandei tiroide mai mult sau mai putin specifice pentru cauza ce a produs hipertiroidismul:

-glanda tiroida marita, cu vascularizatie crescuta, cu noduli  in gusa nodulara hipertiroidizata

-nodul tiroidian unic “adenom  toxic Plummer”-uneori  necesita scintigrafie pentru confirmare

-glanda tiroida marita, hipoecogena inomogena difuz , hipervascularizata  in boala Basedow ,hashitoxicoza, tiroidita subacuta
 
-aspect normal, eventual hipervascularizat in sarcina, productia ectopica (in afara glandei tiroide) de hormoni tiroidieni.

Radioiodicaptarea (RIC) si  Scintigrafia tiroidiana

 Se poate efectua cu Iod radioactiv sau Tecnectiu 99 ( la copii  si la cei alergici la iod).In prezent este rareori utilizata in diagnosticul hipertioidismului  ( in diferentierea hashitoxicozei  sau a unei tiroidite subacute de boala basedow atunci cind dozarile anticorpilor nu sunt disponibile) sau in identificarea unui  nodul  toxic.

RIC presupune adiministrarea unei mici doze de iod radioactiv  care va fi captat la nivelul glandei tiroide. Prin metode speciale, cantitatea de iod captat poate fi masurata la 2, 24, 48ore de la administrarea ei (radioiodocaptare) iar o reprezentare grafica a captarii poate fi obtinuta (scintigrafia)

Scintigrafia poate evidentia o arie intens captanta in cazul nodulului toxic, captare accentuata difuz in cazul bolii Basedow sau captare redusa, chiar absenta in cazul hashitoxicozei si a tiroiditei subacute.

 Radioactivitatea e considerata potential cancerigena. Utilizarea ei se  limiteaza  strict la cazurile in care alte metode de investigatii nu sunt disponibile.

 Consultul cardiologic, EKG, ecografie cardiac

Sunt utile mai ales in cazurile de hipertiroidism complicate cu cardiotireoza (suferinta inimii cauzata de suprasolicitare prin excesul de hormoni- fibrilatie atriala, angina agravata, insuficienta cardiaca)

Consultul oftalmologic, exoftalmometri

Pentru pacientii cu Boala Basedow.

TRATAMENTUL

Indiferent de cauza care l-a produs, tratamentul hipertiroidismului presupune:

 -masuri generale

-regim alimentar

-tratament medicamentos

Individualizat, in functie de caz, prognostic, numar de recidive, poate fi necesar si tratamentul chirurgical.

1.MASURILE GENERALE

Includ reducerea stesului,  evitarea efortului fizic, a expunerii la soare, evitarea categorica a fumatului si alcoolului. La persoanele care lucreaza e necesara acordarea unui concediu medical, de minim 2 saptamini.

Pina la vindecarea completa a hipertiroidismului nu se recomanda mersul la mare, plaja, sauna, baile fierbinti, statiunile cu concentratii crescute de iod, sportul, toate acestea fiind o suprasolicitare suplimentara a organsimului fata de cea pe care excesul de hormoni o implica.

 

2.REGIMUL ALIMENTAR

Presupune in primul rind evitarea iodului. Glanda tiroida “fabrica” hormoni din iod, asa ca excesul de iod e similar cu “gazul pe foc”.Sarea care se gaseste in comert contine iod, intr-o cantitate relativ mica, deci e bine sa reduceti consumul de sare pina la vindecarea hipertiroidismului.Alimentele care in mod natural contin o cantitate mai mare de iod nu reprezinta un pericol daca nu sunt consumate in cantitati exagerate ( varza, nuci , fructe de mare, etc). Iodul se gaseste si in anumite preparate naturiste pentru tiroida (spirulina si combinatii), pe care ar fi bine sa le evitati. Medicamente – Cordarone, amiodarona, substante de contrast pe baza de iod sunt contraindicate in hipertiroidism. Iodul se absoarbe si prin piele asa ca e preferabil ca si dezinfectantele cutanate ce contin iod (betadina), apele termale cu continut crescut de iod sa fie evitate.

3.MEDICAMENTELE

Antitiroidienele de sinteza sunt medicamente ce impiedica formarea hormonilor tiroidieni.In Romania singurul preparat disponibil e Thyrozol  (tiamazol) care se administreaza in doze progresiv descrescatoare pina la remisia completa a hipertiroidismului. Inainte de adminstrarea acestui medicament precum si pe parcursul tratamentului  e posibil ca medicul endocrinolog sa solicite o hemoleucograma si transaminazele hepatice datorita efectelor adverse (rare) pe care acest medicament le poate avea :neutropenia, leucopenie (scade imunitatea organsimului si se pot instala infectii ), toxicitate hepatica, eruptii cutanate, dureri ale articulatiilor,.etc

Tratamentul cu Thyrozol poate dura in functie de necesitati, intre 6 luni si 2 ani fara pauza.Intreruperea prematura a tratamentului poate duce la recidiva bolii.

Tratamentul cu Thyrozol poate fi combinat cu Euthyrox ( “block and replace”), primul medicament avind rolul de a bloca productia proprie de hormoni tioridieni iar cel de-al 2-lea de a inlocui cu o cantitate “ normala” de hormoni. Acest tip de tratament poate fi util la anumite categorii de pacienti la care nu se poate obtine eutioidia (revenirea la functie tiroidiana normala) numai cu Thyrozol singur.

 

La gravidele hipertiroidiene sau femeile ce alapteza e preferebila administrarea Propiltiouracilului care are un timp de injumatatire mult mai mic (se elimina mult mai repede din organism).

Beta blocantele sunt  utile in combinatie cu Thyrozolul deoarece scad frecventa batailor inimii . 

Cele mai utilizate sunt  Propranololul( la tineri) si Metoprololul (virstnici, cardiaci).

Sedativele, somniferele    se utilizeaza la nevoie, pe perioade scurte de timp deoarece majoritatea dau dependenta distonocalm, extraveral, sau mai puternice: Xanax, diazepam, meprobamat, fenobarbital)

Protectoarele hepatice: silimarina, liv52 sunt indicate in hepatotxicoza sau la persoanele  ce necesita administrarea de doze mari de thyrozol pe perioade indelungate de timp.

Vitamine (fara iod!) 

TRATAMENTUL  CU  IOD RADIOACTIV

Presupune administrarea uneor doze de iod mult mai mari decit cele utilizate in cazul scintigrafiei ce au rolul de a distruge glanda tiroida.Se foloseste in Europa relativ rar ( in America mult mai frecvent).

E considerat o  alternativa la tratamentul chirurgical la pacienti la care acesta este contraindicat  (virstinci, cu alte afectiuni  cardicace, pulmonare severe ) sau refuzat de catre pacient. 

Iodul radioactiv isi face efectul in aproximativ 3 luni de la administrare si de obicei produce un hipotiroidism permanent . De asemenea doza mare de radioctivitate produce iradierea intregului organism si poate duce la instalarea unor alte afectiuni ulterior.

 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 

Este recomandat in hipertiroidismul recidivant , in gusile mari, nodulul toxic tiroidian , in formele de hipertiroidism cu evolutie nefavorabila sub tratamentul cu Thyrozol, intoleranta la Thyrozol.

Presupune indepartarea in totalitate a glandei tiroide ( nu se mai practica tiroidectomia subtotala decit foarte rar deoarece produce recidive). Dupa operatie, necesarul de hormoni tiroidieni va fi asigurat prin administrarea zilnica de tablete ce contin acesti hormoni (Euthyrox,L-Thyroxina),  pentru tot restul vietii.

www.endocrinologiesibiu.com/chirurgiatiroidei.php?SessionID=1cf112984e2c774e8e7ca

 

Boala Basedow-Graves

Este o boala autoimuna ce afecteaza glanda tiroida si care se manifesta prin:

-tablou clinic de hipertiroidie: semnele si simptomele hipertrioidiei descrise mai sus

-gusa(glanda tiroida marita in dimensiuni) uneori vizibila cu ochiul liber

-exoftalmie unilaterala sau bilaterala, simetrica sau asimetrica (protruzia in afara a globilor oculari), privirea lucioasa, anxioasa, edeme ale pleopelor, ochii lacrimeaza excesiv, senzatie de “nisip in ochi”, durere in spatele ochilor, uneori vedere dubla, imposibilitatea miscarii  globilor oculari in anumite directii, neinchiderea completa  a pleoapelor daca ochii sunt foarte protruzionati, etc. Exoftalmia e prezenta la aproximativ jumatate din pacientii cu boala Basedow, putind debuta inainte, concomitent cu hipertiroidismul sau dupa vindecarea acestuia. Ea poate aparea si in absenta semnelor clinice de hipertiroidism.

Cauza bolii Basedow e o dereglare a imunitatii transmisa genetic (cel mai frecvent , in familia pacientului  mai sunt si alti membrii care au aceasi boala sau alta boala autoimuna) care se decompeseaza de obicei pe fond de stres 

Aceasta dereglare imuna determina aparitia unor anticorpi  (TRAB –anticorpi anti receptor de TSH) care suprastimuleaza glanda tiroida si determina cresterea in dimensiuni a glandei tiroide si “ fabricarea “ unor cantitati foarte mari de hormone tiroidieni. Ex

Tratamentul  este identic cu al celorlalte forme de hipertiroidie (antitiroidiene de sinteza si betablocante, sedative ). Durata tratamentului poate fi intre 6 luni si 2 ani.

Din pacate, acest tratament  amelioreaza si putin sau deloc  evolutia exoftalmiei.

Tratamentul exoftamiei presupune, in functie de gravitatea ei:

  -masuri generale: -oprirea fumatului,

  -protejarea ochilor de vint, curent, soare: se vor purta ochelari de soare cu factor de protectie inalt,

  -dormitul pe o perna mai inalta, cu capul mai ridicat.

-tratamentul medicamentos:

 icosteroizi oral (Prednison tablete, timp de 6-8 sapt, in functie de evolutie, in doze progresiv descrescatoare) sau intravenos (perfuzii cu Metilprednisolon (Solumedrol) in doze fractionate pe parcursul a 1- 2 sapt- necesita spitalizare).  In timpul tratamentului cu corticosteroizi trebuie obligatoriu sa mincati complet nesarat ( sarea retine apa in corp si duce la acumularea apei, aparitia edemelor, cresterea tensiunii arteriale).
 
 radioterapia antiinflamatorie retroorbitara poate completa tratamentul cu corticosteroizi in caz de raspuns incomplet  la tratament.

 tratament imunospresor (Ciclosporina, etc)
 
 Interventia chirurgicala  in colaborare cu medicul oftalmolog (decompresia orbitara) este indicate in cazurile severe de exoftalmie care nu raspund la tratament medicamentos si la radioterapie si la care vederea e pusa in pericol.
 
Informatii suplimentare (in limba engleza)

http://www.patient.co.uk/doctor/Graves'-Disease.htm#

www.mayoclinic.com/health/graves-disease/DS00181

 www.thyroid.org/patients/patient_brochures/graves.html