NODULII TIROIDIENI
Dr. Roman Cristina, medic specialist endocrinolog
Dr. Cvasciuc Titus, medic specialist chirurg
Nodulii tiroidieni sunt modificari in structura normala a glandei tiroide, evidenti clinic ( se vad cu ochiul liber, sau se simt la palparea glandei tiroide, in partea anterioara a gitului) si/sau ecografic. Ei pot fi unici sau multipli ( in cadrul unei gusi multinodulare).
Foarte frecvent nodulii tiroidieni sunt descoperiti intimplator, cu ocazia efectuarii unui consult medical pentru un alt motiv. De obicei ei nu produc nici un fel de simptome decit daca au dimensiuni foarte mari sau daca sunt insotiti de hipo- sau hipertiroidie.
Daca unul sau mai multi noduli tiroidieni au fost diagnosticati, indiferent prin ce metoda,cel mai important lucru este stabilirea naturii lor ( benign sau malign).
CAUZA
Nu se cunoaste cu precizie cauza din care apar nodulii tiroidieni, exista mai multi posibili factori cauzali care se presupune ca determina aparitia lor:
-lipsa sau excesul de iod, seleniu
-iradierea (in special la nivelul gitului)
-radioactivitatea
-traumatismele
-infectiile, inflamatiile ( tiroiditele acute, subacute)
-mutatii genetice
-cancerul tiroidian
-metastaze din cancere cu localizari in alte organe
In urma exploziei de la Cernobil din 1986, a crescut exponential numarul de cancere tiroidiene in zonele afectate de poluarea radioactiva ( intre care s-a numarat si tara noastra) in special cei care in perioada respectiva erau copii.
Marea majoritate a nodulilor tiroidieni sunt benigni (necancerosi). Anumite criterii (clinice, ecografice) pot sugera malignitatea unui nodul, caz in care se impune interventia chirurgicala de extirpare a acestuia.
SEMNE, SIMPTOME
De obicei nodulii tiroidieni nu produc simptome, ei fiind diagnosticati intimplator (ecografic).
Daca sunt foarte mari, ei pot cauza dispnee ( respiratie dificila, sufocare), senzatie de “nod in git”- prin comprimarea traheei, dificultati la inghitire- prin comprimarea esofagului, modificarea (ingrosarea) vocii, tulburari de concentrare,de vedere, ameteli (prin comprimarea arterelor carotide).
Nodulii tiroidieni pot fi insotiti de hipertiroidie ( hiperfunctie tiroidiana- in care se produc in exces hormoni tiroidieni), caz in care simptomele includ: scadere in greutate, palpitatii, anxietate, nervozitate, iritabilitate, insomnii, transpiratii, scaune frecvente, tremuraturi ale membrelor, etc.
Daca sunt insotiti de hipotiroidie ( hipofunctie tiroidiana, cu productie insuficienta de hormoni tiroidieni), simptomele pot fi: astenie, oboselala exagerata, nejustificata, puls slab, rar, somnolenta, tulburari de memorie si concentrare, piele uscata, palida, care se descuameaza in special pe coate si genunchi, edeme ale fetei, miinilor, picioarelor (umflarea pleoapelor, degetelor, gambelor)etc.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticarea unui nodul tiroidian inseamna evidentierea lui (clinica, ecografica) si stabilirea cu precizie cit mai mare a naturii lui probabile ( benign, malign).
Cu exceptia interventiei chirurgicale si a examenului histo-patologic (post-operator) al nodulilor tiroidieni, nu exista nici o metoda de investigare care sa ofere un diagnostic 100% sigur- referitor la benignitatea sau malignitatea unui nodul.
In diagnosticarea nodulilor tiroidieni se urmaresc mai multi pasi:
1.Palparea nodulului:
Nodulii tiroidieni pot avea dimensiuni si consistente diferite, putind fi astfel simtiti sau nu la palparea glandei tiroide.
Figura 1. Nodul tiroidian vizibil cu ochiul liber
Nodulii mari, fermi, duri, aderenti la structurile din jur, care nu sunt mobili cu deglutitia (nu se misca atunci cind inghitim),eventual insotiti de prezenta unor ganglioni in partile laterale ale gitului, sunt suspecti de malignitate. Nodulii mici, nepalpabili (de consistenta moale), pot fi de asemenea maligni, dar cu o probabilitate foarte scazuta, in functie de informatiile pe care ni le ofera celelalte examinari-ecografie, etc.
Nodulii tiroidieni pot fi unici sau multipli, insotiti sau nu de gusa (glanda tiroida de dimensiuni mai mari decit cele normale), cu sau fara semne de hipo sau hiper-functie tiroidiana.
2.Ecografia
Ne ofera cele mai multe date despre nodulii tiroidieni: localizare, dimensiuni, ecogenitate, vascularizatie, prezenta ganglionilor sateliti.
Nodulii unici, mari, imprecis delimitati (cu margini neregulate), hipoecogeni (inchisi la culoare comparativ cu restul glandei tiroide), cu microcalcifieri (puncte albe stralucitoare ce lasa conuri de umbra posterioare), vascularizati (cu vase de singe pe marginea si inauntrul nodulului), insotiti de ganglioni laterocervicali, ridica suspiciunea malignitatii. Nu toate criteriile enumerate trebuie sa fie intrunite pentru ca un nodul sa fie malign, uneori chiar niciunul dintre ele. Nodulii transonici (chisturile tiroidiene), nodulii mici, nevascularizati, foarte bine delimitati, sunt rareori maligni.
Figura 2. Ecografie tirodiana (sectiune transversala)- aspect normal
2.1.Ecografie tiroidiana normala: lobul drept si stang tiroidian, istmul tiroidian, traheea (la mijloc)
Figura 3. Nodul tiroidian la nivelul lobului stang (dreapta imaginii)
Figura 4. Nodul tiroidian la baza lobului stang (sectiunea longitudinala)
Figura 7. Nodul tiroidian la nivelul lobului drept intens vascularizat inomogen (malign)
Figura 8. Macronodul la nivelul lobululi tiroidian sting
Elastografia este o metoda ecografica de apreciere a rigiditatii unui nodul tiroidian ( se utilizeaza si pentru aprecierea nodulilor localizati in alte organe- san, ficat etc). Nodulii “fermi”, rigizi din punct de vedere elastografic, pot fi maligni.
3.Punctia tiroidiana
Presupune biopsierea cu ac fin, sub ghidaj ecografic a unui nodul tiroidian in scopul recoltarii de celule din interiorul nodulului care vor fi intise pe lame si examinate la microscop pentru a ne oferi informatii suplimentare despre natura nodulului ( benign, malign).
Punctia e putin dureroasa ( doare doar cit intepatura unui ac), nu necesita anestezie si nu presupune nici o pregatire speciala. E preferabil ca inainte de o punctie tiroidiana sa se intrerupa, cu 3-4 zile inainte tratamentul anticoagulant, antiagregant plachetar sau cu antiiinflamatorii (aspirina, ibuprofen, ketoprofen, etc) pentru a evita singerarea prelungita si riscul formarii unui hematom.
Complicatiile posibile (rare) sunt durerea locala, aparitia unui hematom compresiv, punctionarea accidentala a traheei, infectia, etc.
Dupa punctie se indica compresia locala, preferabil rece, mai ales daca exista durere locala.
Precizia diagnosticului stabilit de punctia tiroidiana (diagnostic corect) e de aproximativ 80%, restul de 20% fiind neinterpretabile (insuficient material recoltat), fals negative sau fals pozitive.
4.Scintigrafia tiroidiana e rareori solicitata, avind un rol redus in diagnosticarea cancerului tiroidian.
Ea urmareste captarea iodului de catre glanda tiroida, si in mod particular de catre nodulii tiroidieni. Nodulii care nu capteaza iodul (“reci”) au o probabilitate mai crescuta de a fi maligni, comparativ cu cei care capteaza iodul.
Scintigrafia tiroidiana poate fi utila in diagnosticarea nodulilor hiperfunctionali (“fierbinti”= adenom tiroidian toxic Plummer), care capteaza intens iodul si care in marea lor majoritate sunt benigni.
5.Analizele hormonale
Nu exista analiza de singe care sa evidentieze prezenta unui cancer tiroidian (exceptie face calcitonina, care e markerul
unei forme extrem de rare de cancer tiroidian).
Dozarea hormonilor tiroidieni (TSH, FT4), ofera informatii despre functionarea glandei tiroide, normala sau nu (hipo/hipertiroidia).
Analizele hormonale normale nu exclud cancerul tiroidian.
Dozare anticorpilor anti-tiroidieni ( anti TPO, anti Tg), poate evidentia prezenta unei boli (tiroidite ) autoimune, caz in care prezenta ecografica a nodulilor tiroidieni se va interpreta in context. Cu exceptia formei nodulare, in tiroidita autoimuna nu exista noduli adevarati in tiroida, ci pseudonoduli (falsi noduli) corespunzatori zonelor de inflamatie cronica cauzate de anticorpi.
Forma nodulara a unei tiroidite autoimune Hashimoto poate fi asociata cu cancerul tiroidian dar asocierea e relativ rara, si daca apare, ofera un prognostic mai bun evolutiei postoperatorii a cancerului respectiv.
Dozarea calcitoninei e utila la pacientii care au rude cu cancer tiroidian sau la cei ce se suspecteaza prezenta unei forme mai rare –cancerul medular tiroidian.
TRATAMENT
Tratamentul nodulilor tiroidieni este individualizat, in functie de natura lor probabila (benign, malign), de asocierea hipo/hipertiroidiei si de bolile pe care pacientul le mai are (cardiace, pulmonare, renale, etc).
Tratamentul medicamentos
Are ca si scop reducerea dimensiunilor nodulilor (sau cel putin mentinerea la aceeasi dimensiune). Un nodul odata aparut, e foarte putin probabil sa dispara vreodata, indiferent de cauza care l-a produs.
Tratamentul medicamentos nu vindeca nodulii, nici nu ii face sa dispara.
Tratamentul cu Iod ( Jodid) se poate utiliza in cazul nodulilor cu aspect benign (chisturi tiroidiene, noduli mici).
Tratamentul cu hormoni tiroidieni poate fi administrat in scop supresiv ( pentru a reduce dimensiunea nodulilor) sau substitutiv ( daca nodulii sunt asociati cu hipotiroidie). Daca sub tratamentul supresiv dimensiunea unui nodul creste, e posibil ca acesta sa fie malign.
Antitiroidienele de sinteza (Thyrozol) sunt utile in tratamentul nodulilor hiperfunctionali pina la restabilirea normofunctiei tiroidiene care sa permita interventia chirurgicala sau administrarea iodului radioactiv, prin care nodulii sa fie indepartati.
Tratamentul cu iod radioactiv e util in tratamentul nodulilor tiroidieni suspecti de malignitate sau a celor hiperfunctionali la care interventia chirurgicala nu e acceptata de pacient sau e contraindicata din diverse motive (boli cardiace, pulmonare, neurologice, stare generala deteriorata a pacientului).
In urma administrarii iodului radioactiv pot aparea (relativ rar) urmatoarele complicatii: hipotiroidia tranzitorie sau definitiva, tiroidita de iradiere, iradierea altor organe care capteaza iodul, etc.
Periodic, indiferent de tratamentul medicamentos ales, se vor efectua dozari hormonale si se va repeta ecografia tiroidiana (la 3-6 luni) pentru a vedea evolutia nodulilor sub tratament.
Tratamentul chirurgical
Se impune in urmatoarele situatii:
-Cancer tiroidian confirmat sau suspectat la punctia cu ac fin
-Suspiciune de malignitate bazata pe criterii ecografice si clinice (semne, simptome)
-Marirea glandei tiroide –gusa compresiva, plonjanta, cu noduli multipli, mari ce afecteaza deglutitia si a respiratia
-Gusa multinodulara, gusa hipertiroidizata, boala Basedow care nu poate sau nu mai poate fi tratata cu antitiroidiene de sinteza sau iod radioactiv ( inainte de operatie, pentru stabilizarea functiei tiroidiene poate fi necesara medicatia antitiroidiana si/sau Jodid/solutie Lugol, tratament ce trebuie urmat pana inclusiv in ziua dinaintea operatiei)
-Din motive estetice
Preoperator
In ziua dinaintea operatiei de regula se recolteaza analize de singe si se efectueaza consult cardiologic, radiografie pulmonara, si, dupa caz, consult ORL, pentru a exclude boli care ar putea interfera cu anestezia. Operatia indiferent de tipul ei ( partiala, totala) se face in anestezie generala.
Operatia presupune extirparea totala ( tiroidectomie sau strumectomie totala) sau partiala (doar a unui lob tiroidian, lobectomie sau strumectomie subtotala), asociata daca e cazul cu limfadenectomia cervicala ( extirparea ganglinonilor cervicali maligni, daca sunt prezenti).
Operatia dureaza in medie 1-2 ore, mai mult daca e necesara extirparea ganglionilor cervicali
Postoperator
Pacientii raman in sectia de terapie intensiva in prima zi dupa operatie. In primele 24 de ore dupa operatie poate fi necesara montarea unui tub de dren pentru prevenirea formarii unui hematom.
In prima seara pecientii operati vor primi lichide ( ceai , apa) si o masa usoara si in functie de starea generala si toleranta digestiva.
Imediat dupa operatie toti pacientii vor primi tratament cu calciu, timp de citeva zile, care poate fi intrerupt daca valorile calcemiei sunt normale.
A 2-a zi postoperator vor ajunge la salon si se va putea relua alimentatia normala.
Spitalizarea dureaza in mod obisnuit 2-3 zile, maxim 5-7 zile in cazul necesitatii efectuarii unei limfadenectomii cervicale.
La externare
Dupa externare plaga (cicatricea) poate fi lasata libera. Firele de sutura tegumentara se vor indeparta la 3-5 zile postoperator.
Medicul chirurg va poate sfatui sa folositi unguente locale (Contractubex, etc) pentru o cicatrizare mai rapida si mai frumoasa. Poate fi utila aplicarea de unguent cu vitamina E, galbenele la peste 2 saptamani de la momentul operatiei daca cicatricea nu e inflamata sau infectata.
E bine ca in primul an de la operatie cicatricea sa nu fie expusa la soare pentru a nu se hiperpigmenta (inchide la culoare).
Daca a fost indepartata toata glanda tiroida, tratamentul substitutiv hormonal va fi necesar pentru tot restul vietii, fara intrerupere.
Hormonii tiroidieni sunt foarte importanti in buna functionare a tuturor organelor, lipsa lor putind cauza hipotiroidismul sever (mixedemul) sau chiar decesul. Doza de hormoni tiroidieni va fi ajustata de catre medicul endocrinolog in functie de analizele hormonale si de bolile pe care le mai aveti.
Daca a fost indepartat doar un lob tiroidian, tratamentul cu hormoni tiroidieni e necesar doar daca medicul endocrinolog il indica.
Imediat dupa operatie, tratamentul substitutiv hormonal nu se va incepe decat dupa ce se primeste de la laborator rezultatul histopatologic. ( de obicei la 5-14 zile dupa operatie). Cu rezultatul trebuie consultat medicul endocrinolog care va hotari ce tratament trebuie urmat.
In cazul unui rezultat “benign” se poate incepe tratamentul cu hormoni tiroidieni.
In cazul in care rezultatul este “malign”, pacientul va fi indrumat spre un medic oncolog, care va hotari daca e necesara administrarea de Iod Radioactiv prin care sa se “indeparteze” orice urma de tesut tiroidian eventual ramas in urma operatiei.
Tratamentul substitutiv hormonal poate fi inceput doar la indicatia medicului oncolog, si va fi ulterior condus de catre medicul endocrinolog.
Complicatiile postoperatorii posibile sunt :
-Modificari ale vocii (raguseala) prin lezarea accidentala a nervului laringeu recurent ( 1 din 20- 100 operatii) . Modificari nespecifice ale vocii pot aparea chiar daca nu a fost lezat nervul, dar acestea dispar de la sine dupa cateva luni.
-Valori scazute ale calcemiei ( 1 din 50 operatii), prin manevrarea sau lezarea accidentala a glandelor paratiroide, ce necesita administrarea de calciu si vitamina D3 timp 1-2 luni postoperator, foarte rar permanent.
-Sangerarea dupa operatie, este o complicatie rara.
-Dificultati de inghitire pot aparea mai ales dupa operatii pentru gusi voluminoase
-Cicatricea poate deveni relativ groasa si rosie la cateva luni dupa operatie, inainte de a deveni supla si sub forma unei linii albe. Dureaza aproximativ 6 luni - 1 an pina cicatricea ajunge la aspectul ei final.
-Infectia plagii postoperatorii este o complicatie extreme de rara.
-Complicatiile anesteziei generale pot aparea la orice tip de inteventie chirurgicala ( 1 din 10 pacienti operati ) si se manifesta prin varsaturi, dureri de cap sau spate, ameteli . Foarte rar ( 1 din 1000 de pacienti operati) pot aparea infectii pulmonare, glob vezical (retentie de urina ), dureri musculare , respiratie dificila, leziuni ale dintilor , ale buzelor sau limbii. 1 din 10000 pacienti pot suferi leziuni la nivelul ochilor , alergii severe la medicamente , leziuni ale nervilor.
Riscul dvs individual depinde de ce alte boli mai aveti , daca sunteti obez sau fumati , daca operatia este complicata sau se efectueaza de urgenta.
PROGNOSTIC
Cei mai multi noduli tiroidieni sunt benigni, si nu necesita tratamente speciale. Ei isi pastreaza in timp acelasi aspect clinic si ecografic, in prezenta sau in lipsa oricarei masuri terapeutice. Este utila urmarirea lor periodica ( la 6 luni-1 an) din punct de vedere clinic, ecografic si prin dozari hormonale.
Camcerul tiroidian confirmat in urma interventiei chirurgicale, are in general un prognostic bun in formele lui cele mai frecvente: folicular si papilar.
Prognosticul e mai redus in stadiile avansate (cu invazie locala, in ganglioni, sau la distanta-metastaze), la persoanele peste 45 de ani, si in formele rare (cancerul medular tiroidian, formele nediferentiate).