Dr. Cristina Roman

Dr.Roman Cristina, medic specialist endocrinolog
Dr. Taroi Cristian, medic specialist ginecolog

Sindromul ovarelor polichistice este o afectiune  frecventa in special la femeile tinere,  responsabila de  peste 20% din tulburarile de ciclu menstrual si de  aproximativ 75% din infertilitati.

DIAGNOSTICUL

Presupune intruninea a cel putin 2 din urmatoarele criterii:

-hiperandrogenism clinic si/sau biochimic ( adica prezenta semnelor excesului de hormoni androgeni )
-oligo/anovulatie ( ovulatii rare sau absente)
-aspectul ecografic de “ovare micropolichistice”
-excluderea altor cauze de exces androgenic (tumori ovariene, suprarenaliene,  deficit de 21-hidroxilaza si alte deficite enzimatice suprarenaliene)

CAUZA

Nu se cunoaste cu precizie cauza din care acest sindrom apare,  sunt mai multe teorii care incearca explicarea lui, cele mai frecvent invocate motive fiind:
-cauze genetice ce predispun la secretia in exces de hormoni  androgeni si /sau insulina, validate in timpul vietii intrauterine sau la pubertate, in conditiile unui stil de viata si a unei diete necorespunzatoare
-anomalii ale sintezei hormonilor steroizi/androgeni
-anomalii ale sintezei/secretiei/actiunii hormonilor hipotalamo-hipofizari LHRH, LH, FSH

FACTORII DE RISC

Cunoasterea acestor factori de risc poate fi utila in prevenirea complicatiilor pe termen lung a excesului de hormoni androgeni.
Ei sunt:
-stilul de viata si alimentatia necorespunzatoare( alimente hipercalorice, mincarea fast food, dulciurile in exces, mesele neregulate, rare, la ore tirzii, sedentarismul, lipsa efortului fizic regulat, fumatul, etc)
-greutatea mica la nastere, retardul de crestere intrauterina
-medicatia cu efect androgenizant pe perioada sarcinii ( progestative sintetice, etc), luteomul de sarcina
-obezitatea in mica copilarie
-pubertatea precoce ( aparitia precoce a parului pubian, axilar, a sanilor, a primului ciclu menstrual- inainte de 9 ani)
-anumite boli virilizante ( deficite enzimatice suprarenaliene-ex.21-hidroxilaza, deficit de aromataza,  tumori virilizante, etc)

SEMNELE BOLII

1.Hirsutismul- prezenta parului pe corp in zone in care el nu ar trebui sa existe: fata, piept, abdomen, spate, fese, etc. care poate fi moderat/sever evaluat cu ajutorul scalei Ferriman Gallway.
 2.Tulburari ale ciclului menstrual: oligo-bradimenoree (cicluri menstruale care vin la peste 40 zile, sunt scazute cantitativ)  sau meno-metroragii( cicluri abundente, cu cheaguri, ce dureaza mult, apar la interval mai mic de 20zile)
3.Oligo-anovulatie si infertilitate ( ovulatia apare rar, neregulat sau deloc)
4.Acnee, seboree (parul si pielea sunt grase, uleioase), caderea parului(alopecie)
5.Sindromul premenstrual ( dureri abdominale, balonari, greturi,  dureri si tumefierea sanilor, labilitate emotionala, iritabilitate, nervozitate,palpitatii, crize biliare, pofta exagerata de dulciuri, dureri de cap, migrene, singerari ale gingiilor, agravarea hemoroizilor sau varicelor, etc), dismenoree (dureri abdominal in timpul ciclului menstrual)
5.Suprapondere, obezitate, cel mai frecvent cu dispozitie de tip android ( umeri lati, torace si musculatura  bine dezvolate, grasime abdominala in exces,  solduri inguste)
6.Achantosis nigricans- pete hiperpigmentate (inchise la culoare) in zona gitului, axilelor, sunt semnele hiperinsulinismului si a rezistentei la insulina.



Figura 1. Achantosis nigricans (aspect "murdar" al pielii cefei)

7.Istoricul familial de SOP, factori de risc aminiti mai sus

DIAGNOSTIC

Cel mai frecvent, diagosticul SOP este clinic, pe baza semnelor si simptomelor pe care pacienta le prezinta, dar evaluarea corecta si completa presupune pe linga intrunirea semnelor clinice, si evidentierea excesului de hormoni androgeni prin dozari hormonale si metode imagistice.

Dozarile hormonale

1.Testosteronul  (total, liber)  si indicele androgenic liber (FAI) dozat dimineata pe nemincate, poate fi crescut sau normal. Valori foarte crescute pot sugera o tumora care produce hormoni androgeni.  Valorile normale nu exclud SOP.
2.17-OH-Progesterona recoltata la ora 8 dimineata, in faza foliculara ( in primele 5 zile ale ciclului menstrual)- poate fi crescuta atit in SOP cit si in deficitul de 21-hidroxilaza.
Pentru diferentiere se utilizeaza testul de stimulare  la ACTH (Synacthen im sau iv).
3.DHEAS, Androstendiona au valori crescute sau normale in SOP  si foarte mult crescute in deficitul de 21-hidroxilaza.
4.FSH, LH (zilele 1-3 ale ciclului menstrual) pot avea valori normale sau usor crescute (in special LH, care poate fi chiar de 2-3ori mai mare decit FSH, tipic pt SOP)
5.Estradiol normal, estrona crescuta, progesteron normal sau scazut ( hiperestrogenism relativ)
6.SHBG scazuta
7.Prolactina recoltata la ora 8, pe nemincate, poate avea valori usor crescute sau normale.
8.Glicemia bazala, testul de toleranta la glucoza orala (TTGO), insulinemia, pot evindentia hiperinsulinism sau chiar diabet zaharat.
9.Profilul lipidic ( colesterol, trigliceride, LDL, HDL colesterol)

Consultul ginecologic e obligatoriu, inclusiv cu o ecografie ovariana  si recoltarea unui frotiu Babes Papanicolau atit pentru diagnostic cit si pentru urmarirea periodica, ideal la 6 luni.

 Ecografia ovariana e ideal sa se efectueze dupa ziua 21 a ciclului menstrual, transvaginal, pentru a evidentia aspectul de “ovar micropolichistic” adica mai mult de 8 chiste sub 10mm la nivelul fiecarui ovar in ”sirag de perle”. Acest aspect se mentine identic pe parcursul mai multor cicluri menstruale, foliculii raminind la aceeasi dimensiune iar ovulatia nu are loc. 


                Figura 2. Aspect ecografic de ovar micropolichistic



        Figura 3. Aspect ecografic de ovar micropolichistic

Aspectul de ovar micropolichistic nu e obligatoriu, SOP putind exista si in absenta modificarilor ecografice specifice.

Ecografia mamara este utila in diagnosticarea  unor eventuali noduli mamari si stabilirea naturii lor ( sugestiv pentru benignitate sau malignitate), putind fi completata la nevoie cu o mamografie . Prezenta nodulilor mamari deseori contraindica tratamentul hormonal-cu anticonceptionale. 
In SOP ecografia mamara poate evidentia modificari sugestive pentru o mastopatie fibrochistica (chisturi, fibro-adenoame benigne ) cauzata de dezechilibrul hormonal estro-progesteronic  (hiperestrogenism relativ)  ce afecteaza si sanul.
Ea e utila si in urmarirea anuala a sanului  normal pe parcursul tratamentului hormonal ( cu anticonceptionale).

CT, RMN abdominal sunt solicitate doar atunci cind exista o suspiciune de tumora secretanta de hormoni androgeni.

TRATAMENTUL

1.Schimbarea stilului de viata –pe viata!    
E  primul si cel mai important pas care trebuie facut de catre pacienta, dar si cel mai greu. Presupune educarea pacientei in ceea ce priveste alimentatia, efortul fizic , igiena psihica si acceptarea unui nou mod de viata, corect, pentru tot restul vietii.
Alimentatie corecta  ( mese mici, in numar de 3-5/zi, ultima la ora 19, echilibrate caloric, cu evitarea dulciurilor concentrate si a grasimilor). In multe cazuri, e utila consilierea unui medic diabetolog-nutritionist care sa ofere un program personalizat pacientei pina cind aceasta se obisnuieste cu noul “stil de viata”. Pentru a fi eficient, acest nou “stil de viata” trebuie sa fie adoptat  si de familia din care pacienta face parte, pentru ca un “efort” colectiv e intotdeauna mai usor de tolerat.
E foarte important aspectul legat de consumul dulciurilor concentrate ( ciocolata, sucuri din comert- cele fara zahar au oricum foarte multe calorii si sunt nesanatoase-, bomboane, prajituri etc), acesta  fiind responsabil de intretinerea  hiperinsulinismului si agravarea lui, chiar cu instalarea unui diabet.
-efort fizic regulat, zilnic, sub forma tolerata si agreata de pacienta ( mers pe jos 30min, inot, ciclism etc)
-evitarea stresului, a suprasolicitarii nervoase, care pot determina greseli alimentare ( mincat excesiv, neregulat, noaptea,  mai ales de dulciuri)

2. Metodele cosmetice
Epilarea cu ceara, laser, etc, sunt utile si eficiente in controlul hirsutismului ( prin indepartarea parului in exces)  in combinatie cu un tratament medicamentos.
Inainte de a va prezenta la medic pt diagnostic, e bine sa nu fiti epilata pentru a permite acesuia sa aprecieze corect amploarea hirsutismului.
Dupa inceperea unui tratament medicamentos, epilarea e utila de cite ori e nevoie pe parcursul primelor 6 luni de tratament ( aproximativ atit e durata de viata a firului de par crescut in exces). De obicei dupa 6 luni hirsutismul se reduce semnificativ, dar va reveni odata ce tratamentul se intrerupe.

3. Tratamentul medicamentos
Are rolul de a reduce secretia de hormoni  androgeni sau actiunea lor la nivelul receptorilor specifici, precum si a hiperinsulinismului si efectelor lui nefavorabile.
Anticonceptionalele orale (combinatii de estrogen si progesteron) sunt utile in reducerea secretiei de  testosteron prin “punerea in repaus” a ovarelor ( adica a secretiei hormonale proprii, inclusiv a testosteronului in exces ) daca sunt administrate pe o perioada de minim 6 luni.
Cele mai folosite anticonceptionale in SOP sunt Diane-35 si Yasmin, ambele contin progestative cu efect antiandrogenic puternic ( ciproteron acetatul respectiv drospirenona).
Tratamentul cu anticonceptionale trebuie precedat de o discutie amanuntita cu pacienta referitor la bolile pe care le-a avut ( hipertensiune, tulburari de coagulare, tromboflebita, embolie pulmonara,  noduli mamari, tulburari de ciclu menstrual neinvestigate, boli reumatologice, migrene, diabet, etc), antecedente de cancer in familie etc.
De asemenea e obligatoriu consultul ginecologic cu efectuarea unui frotiu citooncologic Babes Papanicolau, o ecografie mamara si o dozare de prolactina.
Tratamentul cu anticonceptionale nu e indicat pacientelor fumatoare, care au peste 35 de ani, ,care au istoric cu afectiuni ce contraindica anticonceptionalele, sau care nu au fost investigate corespunzator pentru riscuri.
Efectele secundare posibile sunt singerarile intermenstruale ( intre cicluri) mai ales in primele 3 luni de tratament, durerile abdominale, balonarile, migrenele, crestere ponderala usoara (prin retentie de apa), depresia, instabilitatea emotionala, scaderea libidoului.
Spironolactona, ciproteron acetatul pot fi asociate tratamentului cu anticonceptionale pentru a creste  eficienta antiandrogenica a acestora.
Pacientele la care nu este posibil sau care nu doresc anticonceptionale, pot fi tratate cu progestative (naturale,  semisinteza sau sinteza)- Duphaston, Utrogestan, Orgametril, Medroxiprogesteron, asociate sau nu cu Spironolactona dar cu o eficienta antiandrogenica redusa.
Finasteridul (inhibitor de 5alfa-reductaza) poate fi administrat singur sau in asociere cu metformin, dar utilizarea lui e limitata de riscul crescut de toxicitate hepatica.
Metforminul , tiazolidindionele ( rosi- si pioglitazona) sunt utile in controlul hiperinsulinismului din SOP mai ales la pacientele supraponderale, dar si la cele normoponderale.

Fertilitatea

Pacientele care sufera de SOP sunt frecvent infertile iar daca reusesc sa obtina o sarcina, au un risc crescut de avort spontan cauzat de efectul nefavorabil pe care excesul androgenic si valorile crescute ale LH le au asupra endometrului.
 Uneori, inainte de a incepe un tratament inductor de ovulatie, e utila o cura de 1-2 luni de anticonceptionale care sa puna in repaus ovarele proprii si sa scada LH.
Pentru inducerea fertilitatii, sub urmarirea medicului ginecolog se poate apela la una din urmatoarele metode :
-clomifen citratul (clostilbegyt), 5zile/luna, in doze progresiv crescatoare pe parcursul mai multor luni, duce la recrutarea si dezvoltarea mai multor foliculi ovarieni crescind sansa unei ovulatii.
-inhibitorii de aromataza (letrozol, anastrozol) administrati asemanator clomifenului, actioneaza prin mecanism similar cu clomifenul.
-FSH, LH se pot administra dupa mai multe scheme (doze conventionale sau scazute)
-fertilizarea in vitro
Efectele secundare posibile ale acestor tratamente sunt :  sarcinile multiple, sindrom de hiperstimulare ovariana (dureri abdominale, ascita, cresterea in dimensiuni a ovarelor, scaderea tensiunii arteriale, tromboza venoasa,etc)
Tratamentul e obligatoriu sa fie monitorizat ecografic (ecografii ovariene seriate) si prin dozare de estradiol seric pentru evitarea complicatiilor mentionate. Inainte de inceperea tratamentului e importanta demonstrarea permeabilitatii tubare( prin histerosalpingografie ).

 4. Interventia chirurgicala de rezectie cuneiforma a ovarelor presupune indepartarea unei portiuni din stroma ovariana ingrosata care creste sansa unei ovulatii scazind temporar secretia de androgeni)

COMPLICATIILE SOP
1.Complicatii legate de excesul de estrogeni: hiperplazie de endometru cu menometroragii si risc de cancer de endometru , mastoza fibro-chistica si risc de cancer mamar
2.Risc crescut de avort habitual 
3.Insulinorezistenta, alterarea  tolerantei la glucoza, diabet zaharat
4.Obezitatea
5.Tulburari psihice (depresie, complexe de inferioritate cauzate de hirsutism, infertilitate)