Dr. Cristina Roman

Dr.Cvasciuc Titus 
Dr.Roman Cristina


Interventia chirugicala de indepartare a glandei tiroide e necesara in urmatoarele situatii:

-Cancer tiroidian confirmat sau suspectat la punctia cu ac fin

-Suspiciune de malignitate bazata pe  criterii ecografice si clinice (semne, simptome)

-Marirea glandei tiroide –gusa compresiva, plonjanta, cu  noduli multipli, mari ce afecteaza deglutitia (inghitirea) si respiratia

-Gusa multinodulara,  gusa hipertiroidizata, boala Basedow care nu poate sau nu mai poate fi tratata cu medicamente (antitiroidiene de sinteza) sau iod radioactiv.  Inainte de operatie, pentru stabilizarea functiei tiroidiene poate fi necesara medicatia antitiroidiana si/sau Jodid/solutie Lugol, tratament ce trebuie urmat pana inclusiv in ziua dinaintea operatiei.

-Din motive estetice


INAINTE DE OPERATIE

Inainte de operatia propriu-zisa, se va discuta cu medicul chirurg despre bolile pe care le mai aveti, alergii, etc,  ce tratament  luati  in mod obisnuit si daca sa o il  intrerupeti sau nu inainte de interventia chirurgicala. 
Tratamentele anticoagulante ( exemplu Sintrom, Trombostop ) si antiagregante plachetare ( exemplu aspirina, aspenter,tromboass ), anticonceptionale, substitutia hormonala de menopauza, vor fi intrerupte cu minimum 3 zile inainte de operatie.
 Internarea se face cu o zi inainte de operatie sau in dimineata interventiei, in functie de discutia avuta cu medicul chirurg in prealabil. In dimineata respectiva nu aveti voie sa beti  lichide si nu veti manca. 
 Se recolteaza analize de singe si se efectueaza consult cardiologic, radiografie pulmonara, si, dupa caz, consult ORL, pentru a exclude boli care ar putea interfera cu anestezia. 
Operatia indiferent de tipul ei ( partiala, totala) se face in anestezie generala.


CE IMPLICA OPERATIA

Operatia  presupune extirparea totala a glandei tiroide ( tiroidectomie sau strumectomie totala) sau partiala (doar a unui lob tiroidian, lobectomie sau strumectomie subtotala), asociata daca e cazul cu limfadenectomia cervicala ( extirparea ganglinonilor cervicali maligni, daca sunt prezenti).

Se  va efectua o incizie de 5-7 cm, arcuata , la nivelul regiunii cervicale anterioare (regiunea anterioara a gatului). Chirurgul va evita lezarea glandelor paratiroide , a nervului laringeu superior si  a nervului recurent, aflate in vecinatatea glandei tiroide. 
Glanda tiroida va fi detasata de aceste structuri anatomice  precum si de trahee, urmind a fi indepartata total sau partial.



Figura 1. Glanda tiroida cu noduli extirpata chirurgical

In unele cazuri este nevoie de indepartarea ganglionilor limfatici din regiunea gatului. Daca chirugul va indeparta ganglionii limfatici va va informa despre aceasta procedura.

Piela va fi apoi  cusuta cu un fir continuu neresorbabil  si fixata cu omnistrip (fragmente de leucoplast de hartie).

Operatia dureaza in medie 1-2 ore, mai mult daca e necesara extirparea ganglionilor cervicali.
 


Figura 2. Aspectul plagii imediat dupa operatie

Pacientii raman in  sectia de terapie intensiva in prima zi dupa operatie.
 Seara vor primi lichide ( ceai , apa) si, in functie de starea generala si toleranta digestiva, o masa usoara.  In primele 24 de ore dupa operatie poate fi  necesara montarea unui tub de dren pentru prevenirea formarii unui hematom. 



A 2-a zi postoperator pacientii ajung la salon si se va putea relua alimentatia normala. 

Dupa operatie toti pacientii vor primi tratament cu calciu, timp de citeva zile, care poate fi intrerupt daca valorile calcemiei sunt normale.

Spitalizarea dureaza in mod obisnuit 2-3 zile, maxim 5-7 zile in cazul necesitatii efectuarii unei limfadenectomii cervicale. 

LA EXTERNARE

Dupa externare, plaga (cicatricea) poate fi lasata libera. Firele de sutura tegumentara se vor indeparta la 3-5 zile postoperator. Omnistripurile se indeparteaza dupa o saptamana de la operatie. 
Dupa vindecarea completa, plaga poate fi masata cu o crema cu Vitamina E , Contractubex sau pansamente cu Silicon, la indicatia medicului chirurg.



Figura 3. Aspectul plagii la o luna dupa operatie

 E bine ca in primul an de la operatie cicatricea sa nu fie expusa la soare pentru a nu se hiperpigmenta (inchide la culoare).

Acasa, pacientul va trebui sa urmareasca aspectul plagii, iar daca ea devine rosie, calda, tensionata, trebuie sa ia legatura cu medicul chirurg. 

Dupa ce ajungeti acasa, 2-3 zile aveti nevoie de odihna. In mod normal puteti sa va intoarceti la serviciu dupa 1-2 saptamani, in functie  de tipul de munca pe care o desfasurati si de toleranta individuala. 
Puteti conduce dupa 2 saptamani postoperator.

Nu e recomandat sa consumati alcool , nici sa semnati acte importante in primele zile dupa operatie.


E normal ca dupa operatie sa va simtiti obosit, fara putere, somnolent, sa se umfle usor pleoapele (prin retentie de apa), sa deveniti constipat,  irascibil sau depresiv. Cauza o reprezinta lipsa hormonilor tiroidieni, dar aceasta situatie e complet revesibila la inceperea tratamentului hormonal.



La 5-14 zile de la operatie, veti primi de la laboratorul de anatomie patologica, rezultatul histopatologic (benign sau malign). Cu rezultatul, trebuie consultat medicul endocrinolog care va hotari ce tratament trebuie urmat.
 Tratamentul substitutiv hormonal nu se va incepe decat la indicatia medicului endocrinolog.

In cazul unui rezultat “benign” se poate incepe tratamentul cu hormoni tiroidieni. 

Daca a fost indepartata toata glanda tiroida,  tratamentul substitutiv hormonal va fi necesar pentru tot restul vietii, fara intrerupere.
 Hormonii tiroidieni sunt foarte importanti in buna functionare a tuturor organelor, lipsa lor putind cauza hipotiroidismul sever (mixedemul) sau chiar decesul. Doza de hormoni tiroidieni va fi ajustata de catre medicul endocrinolog in functie de analizele hormonale si de bolile pe care le mai aveti.
Daca a fost indepartat doar un lob tiroidian,  tratamentul cu hormoni tiroidieni e necesar doar daca medicul endocrinolog  il indica. 

 
In cazul in care rezultatul este “malign”, pacientul va fi indrumat spre un medic oncolog, care va hotari daca e necesara administrarea de  Iod Radioactiv  prin care sa se “indeparteze” orice urma de tesut tiroidian eventual ramas in urma operatiei. 
Tratamentul substitutiv hormonal poate fi inceput doar la indicatia medicului oncolog, si va fi ulterior condus de catre medicul endocrinolog.

Daca este afectata ireversibil functia glandelor paratiroide e necesara urmarea unui  tratament permanent cu calciu si vitamina D3.



COMPLICATIILE POSTOPERATORII POSIBILE SUNT :

-Modificari ale vocii (raguseala)

-Valori scazute ale calcemiei 

-Sangerarea dupa operatie

-Amorteli la nivelul plagii postoperatorii

-Dificultati de inghitire 

-Cicatricea (plaga) postoperatorie inestetica

-Infectia plagii postoperatorii 

-Criza tiroidiana

-Complicatiile anesteziei generale 



1.Modificari ale vocii pot fi cauzate de:

Lezarea nervului laringeu recurent ( risc 1 la 100 operatii) 

 La nivelul gatului sunt 2 nervi  recurenti unul pe fiecare parte. Ei se gasesc in spatele glandei tiroide si patrund in laringe unde controleaza miscarile corzilor vocale. Daca este “ deranjat”, nervul nu mai functioneaza normal dupa operatie , dar se reface si isi reia activitatea normala dupa cate zile sau saptamani. Lezarea permanenta a unuia  sau a ambilor nervi  ( risc 1 la 100 operatii)  cauzeaza disfonia (voce ragusita, slaba ca si intensitate). Organismul de obicei se adapteaza la aceste modificari si simptomele mentionate se pot corecta cu timpul. Lezarea permanenta a ambilor nervi este foarte rara si poate necesita efectuarea unei traheostomii ( tub pentru respiratie montat in trahee).

Lezarea nervului laringeu superior ( risc 1 la 20 operatii)

Ramura externa a nervului laringeu superior se  gaseste in apropierea vaselor care vascularizeaza ( “ hranesc”) glanda tiroida. Nervul controleaza tensionarea corzilor vocale. Lezarea a unui dintre nervi produce o voce slaba , care se “oboseste”usor ( sunetul vocii fiind nemodificat),  dificultati in producerea sunetelor inalte in timpul cantatului .

Modificari nespecifice ale vocii

Orice operatie la nivelul gatului poate produce modificari de voce chiar daca nu au fost lezate nici o structura nervoasa ce controleaza corzile vocale. Aceste modificari ale vocii dispar dupa cateva luni.Vocea poate deveni  temporar mai groasa sau mai slaba. 
Modificari ale vocii apar mai ales la cei ce au gusi foarte mari sau cancer tiroidian. Aproximativ 15% ( 1 din 6 ) din pacienti semnaleaza modificari ale vocii in sensul emiterii sunetelor inalte , modificari ce sunt complet reversibile.


2.Valori scazute ale calcemiei (hipoparatiroidism tranzitor/permanent)
( 1 din 50 din pacienti)

Pe fata posterioara a glandei tiroide ( in spatele ei), ferm atasate de aceasta, se gasesc cele  4 glande paratiroide,  avind dimensiunea unor boabe de orez . Ele au rol in producerea unui hormon numit parathormon ce reglareaza calciul sanguin (calcemia) in organism.

In timpul operatiei, glandele paratiroide  pot fi “ deranjate” sau lezate. In mod normal chirurgul poate salva toate sau o parte din aceste glande pentru a evita hipoparatiroidismul (scaderea secretiei de parathormon si scaderea calcemiei)
Chiar daca glandele au fost salvate , e posibil ca ele sa  nu functioneze normal  imediat dupa operatie si sa apara hipocalcemia resimtita de pacient ca “amorteli si furnicaturi“ la nivelul mainilor si in jurul gurii.

Aproximativ 1 din 4 pacienti prezinta o scadere temporara a calciului (mai ales in primele 2 zile postoperator ) ce necesita administrarea de tablete de calciu cu vitamina D in primele 2 saptamani de dupa operatie.
 In acest interval de timp paratiroidele isi reiau functia normala. Intreruperea tratamentului cu calciu se face treptat, in functie de valorile calcemiei (dozarea calciului din sange) si de simptomele pacientului.
Daca hipocalcemia persista mai mult de 6-8 saptamani  poate fi necesara continuarea pe termen lung a tratamentului cu calciu.

Hipoparatiroidismul permanent–lezarea ireversibila a glandelor paratiroide  (risc de 1-2%) care necesita tratament permanent cu calciu, e rar, putind aparea dupa operatiile de tiroidectomie efectuate pentru  hipertiroidism sau boala Basedow, cancer tiroidian avansat ce necesita indepartarea ganglionilor din jurul glandei tiroide, precum si in cazul reinterventilor.

3.Sangerarea dupa operatie

Este o complicatie rara care poate duce la discomfort la nivelul gatului sau mai grav la tulburari respiratorii. Foarte rar , pacientii vor fi dusi din nou in sala de operatie pentru a redeschide  plaga operatorie si a opri sursa de sangerare. 

4.Amorteli la nivelul gatului

La inceputul operatiei se face  o injectie cu anestezic local pentru a scadea durerea la nivelul gitului de dupa operatie. 
Acest lucru poate produce amorteli sau chiar  lipsa a sensibilitatii locale  ce dureaza citeva zile, pina la disparitia efectului anestezic. 

5.Dificultati de inghitire

Dupa operatie pot aparea dificultati minore la inghitire (deglutitie) cauzate de aderentele care se formeaza intre piele si trahee, mai ales daca operatia s-a facut pentru o gusa mare, voluminoasa.
Chirurgul poate sfatui pacientii  sa miste gatul  pentru a evita formarea acestor aderente si la 2 saptamani dupa operatie sa maseze usor zona cicatricii postoperatorii. 

6.Cicatricea postoperatorie

Cicatricea poate deveni relativ groasa si rosie  la cateva luni dupa operatie,  inainte de a deveni supla si sub forma unei linii albe. Dureaza intre 6 luni si 1 an pentru ca cicatricea sa ajunga la aspectul ei final.
Pentru a avea o cicatrice cit mai estetica, chirurgul va poate sfatui sa utilizati dupa operatie un unguent care se aplica local ( Contractubex, unguent cu vitamina E ).
Unii pacienti au predispozitia spre a face o cicatrice cheloida (rosie, aspect neregulat), care insa poate fi rezolvata ulterior de catre un chirug plastician( dupa 1 an).

7.Infectia plagii 

Apare rar ( 1 la 200 pacienti) si se trateaza cu antibiotice.

8.Criza tiroidiana

Este o complicatie extrem de rara in medicina moderna. Apare cand cantitati mari de hormoni tiroidieni sunt eliberati in timpul operatiei la pacienti cu hipertiroidism care nu au fost tratati corespunzator inainte de operatie.
Se manifesta prin febra, slabiciune , palpitatii , tulburari in statusul mental si in unele cazuri coma. Criza tiroidiana este o urgenta medicala si necesita tratament imediat.

9.Complicatiile anesteziei generale

-pot aparea la orice tip de inteventie chirurgicala ( 1 din 10  pacienti operati ) si se manifesta prin varsaturi,  dureri de cap sau spate, ameteli . Foarte rar ( 1 din 1000 de pacienti operati) pot aparea  infectii pulmonare, glob vezical (retentie de urina ), dureri musculare , respiratie dificila, leziuni ale dintilor , ale buzelor sau limbii. 1 din 10000 pacienti pot suferi leziuni la nivelul  ochilor , alergii severe la medicamente , leziuni ale nervilor.
Riscul dvs individual depinde de ce alte boli mai aveti , daca sunteti obez sau fumati , daca operatia este complicata sau se efectueaza de urgenta.